En estos momentos, m¨¢s de 100 000 personas han sido diagnosticadas de COVID-19. El n¨²mero de casos confirmados fuera de China continental ha alcanzado los m¨¢s de 25 000. Pa¨ªses como Jap¨®n, Corea del Sur, Italia e Ir¨¢n han confirmado miles de casos de COVID-19, mientras la Organizaci¨®n Mundial de la Salud advert¨ªa que ?se est¨¢ estrechando la ventana de oportunidad? para contener este coronavirus tan letal.

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Casos globales presentados por la OMS

Entre los pacientes con COVID-19, aproximadamente entre el 15 % y el 30 % son casos graves con s¨ªndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)?^[1]. Esta tasa puede ser incluso mayor en algunas ¨¢reas espec¨ªficas seg¨²n el panorama general de la salud p¨²blica. Los pacientes categorizados con casos graves de COVID-19 presentan un alto riesgo de muerte. Por ello, es fundamental suministrar a este grupo de pacientes el tratamiento adecuado con el fin de reducir la tasa de mortalidad general. La asistencia respiratoria, tambi¨¦n denominada ventilaci¨®n mec¨¢nica, es una de las intervenciones m¨¦dicas primarias para pacientes con COVID-19 en estado grave. Este articulo pretende compartir informaci¨®n sobre la experiencia cl¨ªnica de los expertos chinos que han trabajado con pacientes con COVID-19 y las pr¨¢cticas cl¨ªnicas recomendadas por la OMS.

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?A qui¨¦n se categoriza con un caso de COVID-19 grave?

Dado que la diferencia entre los casos graves y cr¨ªticos no influye significativamente en el tratamiento que se aplica al paciente, el personal cl¨ªnico los describe por lo general como graves.

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Cuando un paciente con COVID-19 presenta disnea y la oxigenoterapia no ayuda a aliviar los s¨ªntomas, se identifica al paciente con una insuficiencia respiratoria hipox¨¦mica aguda. Una oxigenoterapia no eficaz significa que el paciente lleva una mascarilla con reserva de ox¨ªgeno con un flujo de 10 L-15 L/min (generalmente a una tasa de flujo m¨ªnima para que la bolsa se hinche con una FiO2 al 60-95 %), pero sigue mostrando una tasa respiratoria aumentada con hipoxemia. La insuficiencia respiratoria hipox¨¦mica aguda resulta en una derivaci¨®n intrapulmonar provocada por un desequilibrio V/Q (tambi¨¦n conocido como desequilibrio entre la ventilaci¨®n y la percusi¨®n). Por ende, se deber¨ªan emplear diferentes estrategias de ventilaci¨®n para adaptarse al nivel de acuidad de cada paciente.

Ventilaci¨®n mec¨¢nica invasiva (VMI)

1. Consenso cl¨ªnico

Para los pacientes con PaO2/FiO2¡Ü150mmHg, se deber¨¢ aplicar VMI cuanto antes. Seg¨²n la estrategia de protecci¨®n pulmonar, la primera opci¨®n es aplicar una ventilaci¨®n con volumen corriente bajo (de 6 ml/kg PBW a 8 ml/kg PBW). Asimismo, se recomienda realizar una valoraci¨®n ¨®ptima de la presi¨®n positiva al final de la espiraci¨®n (PEEP, por sus siglas en ingl¨¦s), las maniobras de reclutamiento pulmonar adecuadas?^[4,5]?y otras medidas de protecci¨®n pulmonar.

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Para los pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2<100 mmHg) que muestran grandes mejoras con las pr¨¢cticas de ventilaci¨®n habituales, sobre todo aquellos con lesiones distribuidas de manera irregular, se recomienda al personal cl¨ªnico que someta al paciente a ventilaci¨®n mec¨¢nica en dec¨²bito prono durante un periodo m¨ªnimo de 12 horas.

Maniobras de reclutamiento:?en primer lugar, se ha de evaluar la reclutabilidad pulmonar del paciente, un aumento de la PEEP de 5 cmH2O a 15cmH2O?^[6]?y comprobar si se observa lo siguiente:

• 1.aumenta el par¨¢metro PaO2/FiO2;
  
• 2.la PaCO2 disminuye;
  
• 3.mejora la distensibilidad respiratoria.
  

Si se observan dos de los par¨¢metros anteriores, el pulm¨®n del paciente se considera entonces reclutable y, por tanto, se podr¨¢n aplicar maniobras de reclutamiento.

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Valoraci¨®n PEEP:?es importante configurar la PEEP adecuada para mantener la oxigenaci¨®n en los pacientes con SDRA y evitar da?os pulmonares. La valoraci¨®n de la PEEP es necesaria para mantener el pulm¨®n abierto tras el reclutamiento. Existen diversos m¨¦todos de valoraci¨®n de la PEEP empleados frecuentemente por el personal cl¨ªnico, entre los que se incluyen: Tabla sobre la FiO2-PEEP de la ARDSnet, curva de presi¨®n-volumen de flujo bajo, mejor oxigenaci¨®n, ¨ªndice de estr¨¦s, PEEP decreciente y presi¨®n transpulmonar.

2. Soluciones para la ventilaci¨®n invasiva

Medici¨®n de la presi¨®n esof¨¢gica (Pes):?los ventiladores de Mindray pueden facilitar el seguimiento de la presi¨®n auxiliar con canal dual, lo cual permite a uno de los sensores medir la presi¨®n esof¨¢gica. Gracias a la monitorizaci¨®n de la presi¨®n esof¨¢gica, se puede calcular con exactitud la presi¨®n transpulmonar y guiar de manera eficaz la configuraci¨®n ¨®ptima de la PEEP. Tambi¨¦n se puede usar otro sensor de la presi¨®n auxiliar para medir otros indicadores, como la presi¨®n intrag¨¢strica.

Ventilaci¨®n mec¨¢nica no invasiva (VMNI)

1. Consenso cl¨ªnico

Para los casos graves de COVID-19, aplicar ventilaci¨®n no invasiva cuando el par¨¢metro PaO2/FiO2 del paciente se encuentre entre 150 mmHg y 200 mmHg. Los par¨¢metros iniciales de la VMNI se han de configurar como sigue:

• Presi¨®n inspiratoria positiva en las v¨ªas respiratorias (IPAP, por sus siglas en ingl¨¦s): 8 cmH2O a 10 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa).
  
• Presi¨®n espiratoria positiva en las v¨ªas respiratorias (EPAP, por sus siglas en ingl¨¦s): 5 cmH2O a 8 cmH2O.
  
• FiO2: 100 %.
  

Someter a observaci¨®n durante 2 horas. Durante este periodo, los par¨¢metros VMNI deben ajustarse conforme al estado respiratorio, el volumen corriente (Vt) y la SpO2 del paciente.

• Si Vt es 9 ml/kg, FR es <30 veces/min y PaO2/FiO2 es estable o ha mejorado, entonces se puede continuar el tratamiento con VMNI;
  
• Si Vt se encuentra entre 9-12 ml/kg y PaO2/FiO2 es estable, entonces se puede usar VMNI y tener al paciente en observaci¨®n durante 6 horas;
  
• durante este periodo, si Vt es >12 ml/kg o PaO2/FiO2 empeora, parar la VMNI inmediatamente y cambiar a una ventilaci¨®n invasiva (intubaci¨®n endotraqueal).
  

2. Soluciones para VMNI

Los?ventiladores de la serie SV?de Mindray admiten la ventilaci¨®n no invasiva y est¨¢n equipados con modos de ventilaci¨®n no invasiva comunes, como PSV-S/T, CPAP/PSV, P-A/C, etc., con una correcci¨®n de fugas de hasta 65 L/min. El respirador se usa con un circuito de doble cartucho con una mascarilla cerrada no invasiva para admitir la VMNI. Durante la ventilaci¨®n, se pueden monitorizar de cerca el VTI (volumen corriente inspiratorio), el VTE (volumen corriente espiratorio), el VMFUGAS (volumen minuto de fugas) y el %Fugas (porcentaje de fugas del volumen corriente).

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A la hora de conectar a los pacientes con COVID-19 a la asistencia respiratoria, el uso de la ventilaci¨®n no invasiva con circuitos de doble cartucho puede reducir en gran medida la cantidad de gas exhalado a la atm¨®sfera (comparado con la v¨¢lvula de espiraci¨®n tradicional de cartucho sencillo). Al mismo tiempo, con un filtro adicional en la v¨¢lvula espiratoria, se puede procesar con eficacia el aire exhalado y reducir al m¨ªnimo el riesgo de infecci¨®n por aerosol.

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF)

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1. Consenso cl¨ªnico

Cuando el par¨¢metro PaO2/FiO2 se encuentra entre 200 mmHg y 300 mmHg, se recomienda someter al paciente a una oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mediante una c¨¢nula nasal (com¨²nmente denominada c¨¢nula nasal de alto flujo, CNAF, u oxigenoterapia nasal de alto flujo, ONAF). La configuraci¨®n inicial de la CNAF se puede establecer entre 40-50 L/min con la FiO2 al 100 %. Durante la terapia, el personal cl¨ªnico deber¨ªa observar los signos vitales y la oxigenaci¨®n del paciente.

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Si la oxigenaci¨®n pasa a un PaO2/FiO2< 200 mmHg o la SpO2 cae por debajo del 93 %, o si la FR es superior a 30 veces/min, entonces es probable que la CNAF no sea eficaz y que sea mejor aplicar VMNI en este caso.

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Si el paciente presenta cualquiera de los s¨ªntomas que se incluyen a continuaci¨®n, se deber¨¢ emplear ventilaci¨®n invasiva en lugar de OAF:

• p¨¦rdida del conocimiento;
  
• arritmia aguda;
  
• shock (dosis intravenosa de neropinefrina>0,1 ¦Ìg/kgmin);
  
• acidosis respiratoria aguda (pH<7,25);
  
• obstrucci¨®n de las v¨ªas respiratorias.
  

2. Soluciones para OAF

Comparada con la oxigenoterapia est¨¢ndar, la OAF de los ventiladores de la serie SV de Mindray puede suministrar un flujo de ox¨ªgeno de 2-60 L/min y una FiO2 de hasta 100 %. Adem¨¢s, la OAF combinada con humidificador para calentar y humidificar activamente el flujo de gas previene el da?o mucociliar en los pacientes, la formaci¨®n de esputo y otras complicaciones. Los informes de las autopsias muestran que las lesiones por la COVID-19 se concentran en los pulmones con una gran cantidad de esputo viscoso. Por tanto, la oxigenoterapia de alto flujo humidificado tiene una gran importancia para los pacientes que precisan la eliminaci¨®n del esputo.

Dificultades que presenta el tratamiento de pacientes con COVID-19

Lo que ofrece Mindray:

• La soluci¨®n completa de terapia con asistencia respiratoria, con OAF, VMNI y VMI incluidas en un dispositivo, se puede intercambiar perfectamente para adaptarse a las necesidades en constante cambio de los pacientes.
  
• El paquete de la estrategia de protecci¨®n pulmonar est¨¢ disponible para tratar con eficacia a los pacientes con COVID-19.
  
• La amplia medici¨®n de diversos par¨¢metros puede ayudar a facilitar la desconexi¨®n gradual del paciente de una forma segura y eficaz.
  

Referencias:

[1] Critical Care Committee of Chinese Association of Chest Physician, Respiratory and Critical Care Group of Chinese Thoracic Society, Respiratory Care Group of Chinese Thoracic Society. Conventional respiratory support therapy for Severe Acute Respiratory Infections (SARI): Clinical indications and nosocomial infection prevention and control.

[2] Experts¡¯ Suggestions on Clinical Management of Severe Cases of COVID-19. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine [e-Journal]. 2020, 06.

[3] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 2020 Jan 28.

[4] Marini JJ. Recruitment maneuvers to achieve an ¡®open lung¡¯: whether and how? Crit Care Med 2001; 29:1647¨C1648.

[5] Halter JM et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626.

[6] Chen et al. Implementing a bedside assessment of respiratory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care (2017) 21:84.

M¨¢s informaci¨®n sobre las acciones de Mindray para combatir la COVID-19